インフルエンザ予防接種（小児）予約フォーム

下記フォームの必要事項にご記入の上、送信ボタンを押してお申込みください。

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  • 「@ach.or.jp」からのメールが受信できるよう、メールの受信許可設定をお願いします。

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個人情報の取り扱いについて

本お問い合わせフォームに入力された個人情報は、下記の通りお取り扱いさせていただきます。お預かりした個人情報は、本お問い合わせに対するご連絡目的以外での利用はいたしません。

なお、本お問合せフォームのご利用に際しては、個人情報の取り扱いに関して同意いただく必要があります。以下の『個人情報の取り扱いについて』をご一読の上、同意いただいた場合には｢同意する｣にチェックを入れ、確認ボタンをクリックしてください。

※「同意する」にチェックをいれない場合、お申し込みを受け付けることが出来ません。

個人情報の取り扱いについて

当院では患者様、利用者様の個人情報を下記の通り取り扱います。下記の内容をご確認頂き、同意の上、診療申し込み、または健診受診をしていただきますようお願いします。

１．利用目的

（詳細に関しましては別掲の「当院における患者様・利用者様の個人情報の利用目的」をご参照ください）

予防接種の予約業務並びに予防接種実施のため

以上の目的以外で個人情報を利用する場合、ご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、又は、当院が必要だと判断した場合は利用を優先し、後ほど説明させていただきます。

２．個人情報の第三者提供について

本人の同意をいただくことなく、外部に提供することはありません。

３．業務委託について

予約業務の一部を外部に委託しています。委託先に対しては、契約等にて個人情報保護に関する監督を行なっております。

４．個人情報の権利

当院で管理する全ての個人情報については、ご本人による開示請求・訂正・削除・利用停止等を求めることが可能です。「よろず相談所」までご相談ください。

※ 上記個人情報の取り扱いについて、ご同意いただけない場合は、問い合わせに対する回答は行えません。

※ 個人情報の取り扱いについてへの同意、不同意のお申出は、後からいつでも撤回、変更を行うことができます。

制定：2021年10月4日
医療法人社団愛友会　上尾中央総合病院　院長　徳永　英吉
個人情報保護管理者　長谷川　剛
相談窓口：よろず相談所　電話：048-773-1111（代）E-mail：yorozu@ach.or.jp

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